Schmerzfragebogen

Im An­hang wer­den sie ei­ni­ge Fra­gen hin­sicht­lich ihrer Schmer­zen fin­den. Wir be­nö­ti­gen diese In­for­ma­tio­nen um ihre Be­schwer­den ein­schät­zen und be­han­deln zu kön­nen. Bitte füllen sie die­sen Bogen genau und ge­wis­sen­haft aus.

 

Name *
Vorname *
Geburtsdatum *
 
Lokalisation
Bitte beschreiben sie genau wo ihre Schmerzen vorwiegend auftreten
und wohin sie ggf. ausstrahlen (auch mehrere Lokalisationen möglich):
 

Empfindungen

Welchen Charakter hat Ihr Schmerz am ehesten? *














 
Welche Aussagen treffen für Sie zu? *




 
Welche Intensität haben Ihre Schmerzen?
(bitte wählen Sie aus 1 keine Schmerzen - 10 stärkste Schmerzen) *
 

Zeitlicher Verlauf

Seit wann leiden Sie unter diesen Schmerzen? *
Wie oft leiden Sie unter diesen Schmerzen? (pro Woche oder Monat) *
Wie lange dauert eine Schmerzphase ohne Behandlung? *
Wie lange dauert eine Schmerzphase mit medikamentöser Behandlung? *
Zu welcher Tageszeit treten die Schmerzen typischerweise auf? *
 
Welche Beschwerden treten vor, während oder nach den Schmerzen auf? *






































sonstige:
 
Beobachten Sie einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Schmerzen und














sonstiges:
 
Was verschlimmert Ihre Schmerzen? *










sonstiges:
 
Welche Bedingungen können Ihre Schmerzen lindern? *







sonstige:
 
Wurden bisher Medikamente verordnet? *
Wenn ja, welche?
In welchem Zeitraum wurden Sie eingenommen?
Welche Medikamente nehmen Sie aktuell ein?
 

Welche Genußmittel gebrauchen Sie?

Alkohol, wenn ja, was und wieviel?
Nikotin, wenn ja, wieviel?
Kaffee
sonstige Drogen, wenn ja, was und wieviel?
 
Mussten Sie wegen der Schmerzen in einem Krankenhaus stationär behandelt werden? *
Wenn ja, wo, wann, was wurde unternommen? *
 
Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen! Wir versichern Ihnen, diese Angaben vertraulich zu behandeln.
 
 
* Bitte füllen Sie alle Felder die mit einem (*) gekennzeichnet sind aus