Name * Vorname * Geburtsdatum * Lokalisation Empfindungen Welchen Charakter hat Ihr Schmerz am ehesten? * ziehend stechend pulsierend klopfend hämmernd bohrend dumpf schneidend drückend reißend blitzartig krampfartig brennend kann ich nicht einordnen Welche Aussagen treffen für Sie zu? * ich habe oft einen dumpfen Druck im gesamten Kopf ich habe einen ständigen dumpfen Druck im gesamten Kopf ich habe oft einen dumpfen Druck im gesamten Kopf und zusätzlich einzelne, meist pulsierende Kopfschmerzattacken ich habe immer einen Druck im gesamten Kopf und zusätzlich einzelne, meist pulsierende Kopfschmerzanfälle Welche Intensität haben Ihre Schmerzen? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Zeitlicher Verlauf Seit wann leiden Sie unter diesen Schmerzen? * Wie oft leiden Sie unter diesen Schmerzen? (pro Woche oder Monat) * Wie lange dauert eine Schmerzphase ohne Behandlung? * Wie lange dauert eine Schmerzphase mit medikamentöser Behandlung? * Zu welcher Tageszeit treten die Schmerzen typischerweise auf? * Welche Beschwerden treten vor, während oder nach den Schmerzen auf? * Hautrötung Hautblässe Schwellungen Berührungsempfindlichkeit vermehrte Schweißbildung verminderte Schweißbildung Missempfindung Gefühlsstörungen Tränenfluß Augenrötung Änderung der Pupillenweite Doppeltsehen vorübergehende Sehstörungen Schielen Augenmuskellähmungen Erblindung eines Auges Lichtüberempfindlichkeit Zick-Zack-Linien im Gesichtsfeld Geräuschüberempfindlichkeit behinderte Nasenatmung Fließschnupfen Geruchsüberempfindlichkeit Sprachstörungen Unsicherheit beim Gehen Bewegungseinschränkungen Muskelschwäche Muskellähmungen allgemeine körperliche Schwäche allgemeines körpferliches Wohlgefühl Durchfall Verstopfung Harndrang Übelkeit Erbrechen Müdigkeit Schwindel Bewußtlosigkeit keine sonstige: Beobachten Sie einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Schmerzen und zu langem Schlaf zu kurzem Schlaf Feierabend Wochenende Urlaub Verzehr von Molkereiprodukten Verzehr von Nüssen Verzehr von Schokolade Verzehr von Zitrusfrüchten Hunger Verzehr stark gewürzter Speisen Hektik und Stress Ärger im Beruf Ärger in der Familie sonstiges: Was verschlimmert Ihre Schmerzen? * körperliche Betätigung Ruhe bestimmte Jahreszeiten Wetterlage bestimmte Nahrungsmittel bestimmte Genußmittel bestimmte Medikamente Monatsblutung Druck auf die betroffene Stelle Körperpositionen sonstiges: Welche Bedingungen können Ihre Schmerzen lindern ? * körperliche Betätigung Arbeit Urlaub Wochenende körperliche Ruhe gesellige Veranstaltungen, Besuch von Bekannten usw. keine, die Schmerzen sind von äußeren Einflüssen unabhängig sonstige: Wurden bisher Medikamente verordnet? * keine Ja Wenn ja, welche? In welchem Zeitraum wurden Sie eingenommen? Welche Medikamente nehmen Sie aktuell ein? Welche Genußmittel gebrauchen Sie? Alkohol, wenn ja, was und wieviel? Nikotin, wenn ja, wieviel? Kaffee sonstige Drogen, wenn ja, was und wieviel? Mussten Sie wegen der Schmerzen in einem Krankenhaus stationär behandelt werden? * Nein Ja Wenn ja, wo, wann, was wurde unternommen? * Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen! Wir versichern Ihnen, diese Angaben vertraulich zu behandeln. * Bitte füllen Sie alle Felder die mit einem (*) gekennzeichnet sind aus
