PatientenFragebogen

 

Name *
Vorname *
Geburtsdatum *
Familienstand
PLZ *
Wohnort *
Straße *
Telefon *
E-mail Adresse *
Beruf
 
Versicherungsnummer: *
Anschrift, Telefon des Kostenträgers/Krankenkasse: *
Anschrift, Telefon der Privat- bzw. Zusatzversicherung (Klinik-Karte) *
Anschrift, Telefon des einweisenden Arztes: *
Anschrift, Telefon des Hausarztes (falls vom einweisenden Arzt abweichend): *
Anschrift, Telefon des Neurologen (falls vom einweisenden Arzt abweichend): *
 

Einweisungsdiagnose

Sind Sie gehfähig? *
Angabe der Gehstrecke in Meter: *
 
Können Sie Treppen steigen? *
Wie viele Stufen bewältigen Sie ohne Anstrengung? *
 
Welche Hilfsmittel benötigen Sie? *
 
Haben Sie einen Rollstuhl? *
 
Sind Sie im Zimmer auf den Rollstuhl angewiesen? *
 
Können Sie den Rollstuhl ohne fremde Hilfe bedienen? *
 
Besitzen Sie einen Elektrorollstuhl? *
 
Auf welcher Seite können Sie beim Verlassen des Bettes besser aussteigen? *
 
Haben Sie Sprachstörungen? *
Wenn ja, in welcher Form?
 
Haben Sie Schluckbeschwerden? *
 
Benötigen Sie eine spezielle Diät/Kost? *
Wenn ja, welche?
Ihre Größe in cm: *
Ihr Gewicht in kg: *
 
Liegt eine MRSA (methieillinresistenter Staphylococcus aureus) -Infektion vor? *
 

Plefgebedarf - Sie Benötigen Hilfe bei:

Aufstehen/zu Bett gehen *
 
Lifter? *
 
Umlagern *
 
Umsetzen vom Bett in den Rollstuhl *
 
Stehen *
 
Essen zerkleinern *
 
Nahrungsaufnahme *
 
An-/Auskleiden *
 
Waschen/Duschen/Baden *
 
Zähne putzen/Kämmen *
 
Toilettengang *
 
Blasenentleerung *
 
Darmentleerung *
 
Decubitusversorgung *
 

Inkontinenz

Blase *
 
Darm *
 
Bauchdecken-Katheter *
Wenn ja, Größe CH:
 
normaler Katheter *
Wenn ja, Größe CH:
 
 
 
* Bitte füllen Sie alle Felder die mit einem (*) gekennzeichnet sind aus